Der Abrechnungsbetrug des Vertragsarztes by Harro Herffs

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By Harro Herffs

Der Abrechnungsbetrug des Kassen- bzw. Vertragsarztes ist erstmals 1985 ins Bewußtsein der Öffentlichkeit gerückt. In jüngster Zeit hat die Thematik durch große Strafverfahren, die Einrichtung von besonderen Prüfgruppen bei den Krankenkassen und durch gemeinsame Initiativen zur Betrugsbekämpfung von Krankenkassen, kassenärztlichen Vereinigungen und dem Bundeskriminalamt weiteres Interesse erfahren. Eine wissenschaftliche Untersuchung der Begehungsweisen des Abrechnungsbetruges lag jedoch bislang nicht vor. Die Arbeit behandelt die sich dazu im objektiven Tatbestand des § 263 StGB ergebenden wesentlichen Konstellationen und Problematiken.

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3; Scimeider, Rz. 959, 960; SclUleider, SGb 1995,321. IX) Die Zahlung der Gesamtverglitung von der Kasse an die KV 23 zu zahlenden Gesamtvergtitung wird im Gesamtbetrag dureh die absolute Bewertung des Punktwertes in einem DM-Betrag erreehnet. Daher ergibt sieh die GesamtvergtitungshOhe aus der Multiplikation des absoluten DM-Punktwertes mit der Summe der gegentiber ihren Versieherten erbraehten arztliehen Leistungen lO8 Die Abrechnung nach diesem System fuhrt zu einer Vergtitung samtlicher abgereehneten Leistungen des fur die jeweilige Behandlung festgelegten Punktwerts 109 Die Kassen tragen deshalb das Morbiditatsrisiko.

Stehen mehrere gleichermafien zweckmiillige Mittel der Diagnose oder Therapie zur Verfugung, ist nur das Kostengiinstigste als notwendig zu betrachten87 . Das Notwendige bestimmt die Obergrenze der Leistungen, die zu Lasten der Kasse erbracht werden konnen88 Als Einzelkriterium ist der Begriff der Wirtschaftlichkeit der vertragsarztIichen Leistung in erster Linie fur die Relation zwischen Kosten und Heilerfolg bedeutsam. Es ist also nur diejenige Leistung wirtschaftlich, bei der das giinstigste Verhaltnis zwischen Aufwand und Wirkung besteht.

125 Medical Tribune, 42/1998, S. 48; 'Erstes Regelleistungs-Volumen'. 1998. 1999. 128 Vgl. Boecken, MedR 2000, 165, 166. Insofem unterscheidet sich dieser Budgetbegriff yom Budgetbegriff im staatswissenschaftlichen Sinne, wonach ,Budget' als die fur die Haushaltsfuhrung aufgestellte Obersicht der fiir die bevorstehende Finanzperiode beabsichtigten Ausgaben sowie der zur Deckung derselben vorgesehenen Einnahmen einer offentlichen Wirtschaft definiert wird (Boecken, MedR 2000, 165, 166). 26 A) Die gesetzliche Grundlagen der Krankenversicherung Die beiden Mischsysteme lassen sich wiederum untereinander kombinieren.

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